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急性心力衰竭【分类】 （一）急性左心衰竭 急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足甚至心源性休克的临床综合征。常由急性冠脉综合征、高血压危象、严重心律失常、急性瓣膜功能障碍、急性心包填塞或慢性心衰急性失代偿所致。 （二）急性右心衰竭 右心排血量急剧减低和体循环急性淤血的临床综合征，常由右心室梗死、急性大面积肺栓塞、急性右心瓣膜功能异常所致。 【分型】
【临床表现】 突发呼吸困难急性左心衰最主要的临床表现：劳力性呼吸困难、夜间阵发性 呼吸困难、端坐呼吸； 奔马律、肺部干湿啰音等。 急性肺水肿严重呼吸困难、端坐呼吸、烦 躁不安；呼吸急促、咳粉红色 泡沫样痰；奔马律，满布湿啰音和哮鸣音 心源性休克持续低血压，伴有组织低灌 注的表现（少尿甚至无尿）；皮肤苍白和发绀，四肢湿冷，意识障碍。 急性右心衰低血压、组织器官低灌注、少尿、 肢体末梢湿冷；体循环淤血体征[颈静脉充盈、肝颈 静脉回流征阳性、肝（脾）大等]。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 典型症状+体征+BNP/NT-proBNP。 （二）鉴别诊断 支气管哮喘，其他原因所致的休克； BNP/NT-proBNP检测阴性者几乎可排除急性心力衰竭。 【治疗】 （一）初始评估和紧急干预
（二）一般处理 1.吸氧 高流量鼻导管或面罩吸氧。 2.体位 半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 3.镇静 吗啡3～5mg静脉注射不仅可以使病人镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。建议用于急性肺水肿病人。 4.容量管理 监测24小时出入液量。保持出入量负平衡约为500～1000ml/d，体重下降0.5～1kg/d；对于严重肺水肿病人，每日目标尿量为3000～5000ml，出入量负平衡为1000～2000ml/d，甚至可达3000～ 5000ml/d。 （三）基于临床分型确定治疗方案
（四）药物治疗 1.利尿剂 有液体潴留证据的急性心衰病人，除非存在未纠正的低灌注状态，均应尽快使用。 （1）首选静脉使用袢利尿剂。未接受口服利尿剂治疗者，初始常用呋塞米20～40mg；正在使用口服利尿剂的病人，最初静脉剂量应不小于长期每日口服剂量。 （2）利尿剂使用原则：①正确的容量评估；②监测利尿剂疗效；③适当的剂量。 （3）利尿剂抵抗的处理：①纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等；②静脉推注联合持续静脉滴注；③两种及以上利尿剂联合使用。④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽。⑤超滤治疗或其他肾脏替代治疗。 2.血管扩张剂 降低静脉张力（前负荷）和动脉张力（后负荷）。应用于不存在组织低灌注或低血压的急性心衰病 人。收缩压<90mmHg的病人禁忌使用。 （1）硝普钠：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺水肿的病人，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等。 （2）硝酸酯类：扩张小静脉，降低回心血量。 （3）α受体拮抗剂：扩张动脉，减轻心脏后负荷。可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急 性心衰的病人。 （4）人重组脑钠肽（rhBNP）：扩张静脉和动脉、降低肺毛细血管楔压。适用于急性失代偿性心衰。 3.正性肌力药物 适用于低血压（收缩压<90mmHg）和/或组织器官低灌注的病人。 （1）β受体激动剂：长期、大剂量使用β受体拮抗剂者，不推荐使用。 （2）磷酸二酯酶抑制剂：兼有正性肌力及降低外周血管和肺血管阻力的作用，短时间应用可能改善心衰症状。需要警惕低血压、心律失常风险。 （3）左西孟旦：停药后心血管效应可持续7～9天。 （4）洋地黄类药物：主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰。 有使用适应证的病人建议及早使用，低灌注状态改善后及早停用！ 4.血管收缩剂 适用于使用正性肌力药仍无明显改善的心源性休克或显著低血压的病人。 （1）心源性休克时，首选去甲肾上腺素维持收缩压。 （2）可致心律失常、心肌缺血及其他器官损害，用药中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学及临床状态变化，当器官灌注恢复时尽早停用。 5.抗凝 急性心衰住院病人血栓栓塞风险明显增加，抗凝治疗建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的病人。 （五）非药物治疗 1.机械通气 用于合并严重呼吸衰竭。 2.连续肾脏替代治疗 用于高容量负荷且对利尿剂抵抗、肾功能严重受损、高钾血症。 3.机械辅助循环支持装置 （1）主动脉内球囊反搏（IABP）：用于冠心病急性左心衰病人。（2）体外膜肺氧合（ECMO）：提供体外心肺功能支持。 （3）左心室辅助装置：多应用于心脏移植的“桥接”治疗。 （六）长期管理 1.全面评估心衰的病因、诱因、合并症； 2.对原发疾病进行积极有效的预防、治疗和康复； 3.启动慢性心衰的治疗方案，最大程度优化药物治疗；4.加强病人及家属教育，制订随访计划。 |
