房性心律失常

一、房性期前收缩 

房性期前收缩（premature atrial beats），也称房性早搏，简称房早，是指起源于窦房结以外心房的 任何部位的心房激动，是临床上常见的心律失常。 

【临床表现】 1.表现为心悸，部分伴有胸闷、乏力症状，自觉有停跳感；有些病人可能无任何症状。 2.多为功能性，正常成人进行24小时动态心电图检测，大约60％有房早发生。 3.在各种器质性心脏病如冠心病、肺源性心脏病（肺心病）、心肌病等病人中，房早发生率明显增 加，并常可引起其他快速型房性心律失常。

【心电图特征】 • P波提前发生，与窦性P波形态不同； • PR间期＞120ms； • QRS波群呈室上性，部分可有室内差异性传导； • 多为不完全代偿间歇。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传 导中断，无QRS波发生（被称为阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期 延长）现象。

【治疗】 1.房早通常无需治疗。 2.吸烟、饮酒和咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝导病人戒除或减量。 3.有症状或当房早诱发心动过速发生时，可用β受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

二、房性心动过速 

房性心动过速（atrial tachycardia）简称房速，指起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速。 

【临床表现】 常表现为心悸、头晕、胸痛、憋气和乏力等，部分病人可能无任何症状。合并器质性心脏病的病 人甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。症状发作可呈短暂、间歇或持续发生。当房 室传导比例发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音（S1）强度发生变化。

【心电图特征】 

1.局灶性房速心电图特征 包括：①心房率通常为150～200次/min；②P波形态与窦性P波不同；③当房率加快时可出现二度Ⅰ 型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2∶1房室传导亦属常见，但心动过速不受影响；④P波之间的等电线仍 存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞； ⑥发作开始时心率逐渐加速。

2.多源性房速心电图特征 包括：①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；②心房率100～130次/min；③大多数 P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。

【治疗】 1.房速的处理主要取决于心室率的快慢及病人的血流动力学情况。 2.如心室率不太快且无严重的血流动力学障碍，可选择口服β受体拮抗剂，不伴器质性心脏病，可 选择非二氢吡啶类钙通道阻滞、ⅠC类（普罗帕酮）。 3.心室率达140次/min以上，由洋地黄中毒所致或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行 紧急治疗。 （1）针对基础疾病治疗：肺部疾病病人应纠正低氧血症、控制感染。如洋地黄中毒引起者，需立 即停用并纠正可能伴随的电解质紊乱，特别要警惕低钾血症。（2）控制心室率：急性期血流动力学稳定且无失代偿性心力衰竭可静脉β受体拮抗剂或非二氢吡啶 类钙通道阻滞剂，当药物治疗不能控制心室率时，可考虑同步直流电复律。药物治疗无效反复发作 的多源性房性心动过速伴左心室功能不全，可考虑房室结消融联合永久起搏器治疗。 （3）转复窦性心律：优先使用腺苷转复治疗，若无效，可选择ⅠC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮、 伊布利特等）抗心律失常药。血流动力学不稳定者立即行同步直流电复律。对于反复发作或引起心 动过速性心肌病的局灶性房性心动过速，首选导管消融治疗。

三、心房扑动 

心房扑动（atrial flutter）简称房扑，是介于房速和房颤之间的快速型心律失常。健康者很少见，多伴 有器质性心脏病。

【病因】 多见于冠心病、瓣膜病、高血压性心脏病和心肌病等器质性心脏病。此外，肺栓塞、甲状腺功能亢进、 酒精中毒和心包炎等，亦可出现房扑。部分病人也可无明显病因。

【临床表现】 1.症状主要与房扑的心室率相关，心室率不快时，病人可无症状；房扑伴有极快的心室率时，可诱 发心绞痛与心力衰竭。 2.房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动。 3.房扑也可产生心房血栓，进而引起血栓栓塞。 4.体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变化时，第一心音强度亦随之变化。

【心电图特征】 心电图特征包括：①窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波，称为F波，扑 动波之间的等电线消失，频率常为250～350次/min；②心室率规则或不规则，取决于房室传导比例 是否恒定，房扑波多以2∶1及4∶1交替下传；③QRS波形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支 传导阻滞或经房室旁路下传时，QRS波增宽、形态异常。

【治疗】 1.药物治疗 （1）减慢心室率的药物：β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或洋 地黄类药物（地高辛、西地兰）。 （2）转复房扑并预防复发的药物：Ⅲ类（伊布利特、多非利特和胺碘酮）抗心律失常药。伊布利 特用于新发房扑复律治疗，禁用于严重器质性心脏病、QT间期延长和窦房结功能障碍者。 （3）长期维持窦性心律：选用胺碘酮、多非利特或索他洛尔等药物。2.非药物治疗 （1）血流动力学不稳定的急性期病人，立即行同步直流电复律。 （2）有症状、反复发作的房扑或持续性房扑导致心动过速性心肌病的病人，应行导管消融治疗。 3.抗凝治疗 持续性房扑的病人发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。具体抗凝策略同心房颤动。

四、心房颤动 

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是最常见的心律失常之一，是指规则有序的心房电活 动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。 

【病因】 1.常发生于器质性心脏病病人，多见于冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病以及甲状腺功能 亢进，其次缩窄性心包炎、慢性肺源性心脏病、预激综合征以及高龄老人也可合并房颤。 2.部分房颤原因不明，可见于正常人，在情绪激动、外科手术、运动或大量饮酒时发生。

【分类】

【临床表现】 1.房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。房颤时心房有效收缩消失，心排血量减少达25%或更多。 2.房颤并发血栓栓塞的危险性甚大，尤以脑栓塞危害最大。非瓣膜性心脏病合并房颤者发生脑栓塞 的机会较无房颤者高出5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。 3.心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。

4.房颤的心室律变得规则，应考虑以下的可能性： • 恢复窦性心律； • 转变为房性心动过速； • 转变为房扑（固定的房室传导比率）； • 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。 如心室律变为慢而规则（30～60次/min），提示可能出现完全性房室传导阻滞。房颤并发房室交界 区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因是洋地黄中毒

【心电图特征】 心电图特征包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波； 频率为350～600次/min；②心室率极不规则；③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差 异性传导，QRS波增宽变形。

【治疗】 治疗原则：房颤治疗强调长期综合管理，即在治疗原发疾病和诱发因素基础上，积极预防血栓栓塞、 转复并维持窦性心律及控制心室率，这是房颤治疗的基本原则。 1.抗凝治疗 （1）血栓栓塞危险评估：非瓣膜性房颤需要使用CHA2DS2 -VASc评分系统进行血栓栓塞危险评估。 • CHA2DS2 -VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性，需抗凝治疗； • CHA2DS2 -VASc评分1分的男性或2分的女性，根据获益与风险权衡，可考虑抗凝治疗； • CHA2DS2 -VASc评分为0分的男性或1分女性，无需抗凝治疗。 注：合并中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的瓣膜性房颤病人，不需要行CHA2DS2 -VASc评分， 直接抗凝治疗。（2）出血风险评估：临床上常用HAS-BLED评分系统。HAS-BLED评分≥3分为高出血风险。但应 当注意，对于高出血风险病人应积极纠正可逆的出血因素，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治 疗的禁忌证。

（3）抗凝药物： 华法林： • 口服华法林，INR维持在2.0～3.0。 • 合并中重度二尖瓣狭窄或心脏机械瓣置换术的病人，首选华法林。 • 华法林导致严重出血者可给予维生素K1静脉注射治疗。 • 华法林抗凝治疗有效治疗窗窄，易受药物和食物等因素的影响，需加强INR的动态监测，提高其 治疗的有效性和安全性。

非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）： • 常用NOAC包括直接抑制凝血酶（达比加群）；抑制Xa因子（利伐沙班、阿哌沙班等）。 • NOAC优点：不需常规监测凝血指标，无食物的相互作用，药物相互作用少，有更好的依从性。 • 非瓣膜性房颤：首选NOAC抗凝治疗。 • NOAC导致的严重或致命性出血的处理：  达比加群：依达赛珠单抗逆转。  Xa因子抑制剂：Andexanet α逆转。

（4）转复病人的抗凝治疗： • 房颤持续超过48小时的病人，在复律前应接受3周抗凝治疗，或经食管超声心动图除外心房血栓 后再行复律，转复后继续抗凝治疗4周。 • 紧急复律治疗可选用静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。 （5）左心耳封堵治疗： • 经皮左心耳封堵治疗是预防卒中或体循环栓塞事件的策略之一。 • 对于不适合长期抗凝治疗或长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件、HAS-BLED评分 ≥3分的病人，可考虑左心耳封堵术。

2.转复并维持窦性心律 复律前应充分评估血栓栓塞风险，房颤持续超过48小时的病人均应评估血栓风险，复律前给予规 范抗凝治疗。 房颤转复方法：药物复律、电复律及导管消融治疗。 （1）药物复律并维持窦性心律的药物： • 药物：Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特、决奈达隆等）。 • 无器质性心脏病者：普罗帕酮、伊布利特。复律后窦性心律的维持：普罗帕酮、决奈达隆、 索他洛尔。 • 严重器质性心脏病：胺碘酮，但在治疗中需充分考虑胺碘酮的副作用。 • 如病人房颤发作伴严重血流动力学障碍或急性心力衰竭，宜紧急施行电复律。（2）导管消融： • 导管消融的有效性和安全性已得到众多临床研究证实，与抗心律失常药物相比，在维持窦性心 律方面优于药物治疗，并可显著降低房颤复发风险、改善病人的症状和生活质量。 • 对于有症状的阵发性房颤病人，首选导管消融。 • 有症状的房颤病人如药物治疗无效或不能耐受，以及左心室射血分数下降的病人，应选择导管 消融治疗。 • 外科迷宫手术、房颤杂交消融手术也可用于维持窦性心律。3.控制心室率 （1）心率控制目标： • 无症状的房颤，且左心室收缩功能正常，控制静息心室率＜110次/min； • 症状性明显或出现心动过速性心肌病，应控制静息心室率＜80次/min且中等运动时心室率＜110 次/min。（2）控制心室率的药物： • β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄制剂和某些抗心律失常药物（如胺碘酮）， 可单用或者联合应用。 • 射血分数保留的心力衰竭病人可选择β受体拮抗剂和/或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 • 射血分数下降的心力衰竭病人首选β受体拮抗剂，当心室率控制不达标或β受体拮抗剂有使用禁 忌时应考虑使用洋地黄类药物和/或胺碘酮。 （3）非药物方法：对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可行房室结消融联合永久性起搏器 植入以控制心室率。