房室交界性心律失常

一、房室交界性期前收缩

（一）概念

房室交界性期前收缩（premature atrioventricular junctional beats）简称交界性期前收缩，也称交界性 早搏（结早）。其冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波与逆行 P波。交界性期前收缩通常无需治疗。

（二）心电图 

逆行P波可位于QRS波之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）； QRS波形态正常，当发生室内差异性传导时，QRS波形态可有变化。

二、房室交界性逸搏与心律 

（一）概念

房室交界区组织在正常情况下不表现出自律性，称为潜在起搏点。 下列情况时，潜在起搏点可成为主导起搏点： （1）由于窦房结发放冲动频率减慢，低于潜在起搏点的固有频率； （2）由于传导障碍，窦房结冲动不能抵达潜在起搏点部位，潜在起搏点自动除极产生逸搏。 房室交界性心律（AV junctional rhythm）指房室交界性逸搏连续发生而形成的节律。

（二）心电图

房室交界性逸搏（AV junctional escape beats）的心电图表现为在长于正常PP间期的间歇后出现一个 正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，此外，亦可见到未下传至心室的窦 性P波。 房室交界性心律（AV junctional rhythm）的心电图显示正常下传的QRS波，频率为40～60次/min， 可有逆行P波或存在独立、缓慢的心房电活动，从而形成房室分离，此时，心室率超过心房率。

（三）治疗 

房室交界性逸搏或心律的出现，与迷走神经张力增高、显著的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关， 并作为防止心室停搏的生理保护机制。一般无需治疗，必要时可起搏治疗。

三、非阵发性房室交界性心动过速 

（一）概念 

非阵发性房室交界区性心动过速（nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardia）的发生机制 与房室交界区组织的自律性增高或触发活动有关。 最常见的病因为洋地黄中毒，其次为下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心脏瓣膜手术后等， 亦偶见于正常人。 心动过速发作起始与终止时，心率逐渐变化，有别于突发突止的阵发性折返性心动过速，故称为“ 非阵发性”。

（二）心电图 心率70～150次/min或更快，心律通常规则，QRS波正常，自主神经系统张力变化可影响心率快慢。 如心房的电活动由窦房结或异位心房起搏点控制，可发生房室分离。 洋地黄过量引起者，经常合并房室交界区文氏型传导阻滞，使心室律变得不规则。

（三）治疗 

治疗主要针对基本病因。 本型心律失常通常能自行消失，如病人耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。 已用洋地黄或疑洋地黄中毒者应立即停用洋地黄，补充钾盐，不宜施行电复律；如与洋地黄无关， 可应用β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或洋地黄治疗。 其他药物可选用Ⅰa、Ⅰc与Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物。

四、房室交界区相关的折返性心动过速

房室交界区相关的折返性心动过速主要包括房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant  tachycardia，AVNRT）和房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）两大类。 临床特征表现为规律而快速的心动过速，呈突然发作与终止，心电图多表现为QRS波群形态正常、 RR间期规则的快速心律，故在临床上又统称为阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular  tachycardia，PSVT）。 其共同的发生机制是折返，前者的折返环路位于房室结内；后者由房室交界区、旁道与心房、心室 共同组成折返环路，与预激综合征密切相关。

（一）房室结折返性心动过速 

1.病因 病人多无器质性心脏病，常见于年轻人，相当部分病人有长期反复发作病史。

2.临床表现 心动过速呈阵发性，突发突止；持续时间长短不一，可数分钟或数小时，甚者可达数天。 症状包括突发的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、疲劳，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。症状 轻重取决于发作时心室率加快的程度以及持续时间，亦与是否合并器质性心脏病及其严重程度相关。 若发作时心室率过快，使心排血量与脑血流量锐减，或心动过速猝然终止，窦房结未能及时恢复自律 性导致心搏停顿，则可发生晕厥。 心动过速发作时听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。

3.心电图特征 （1）心率常为180～200次/min，节律规则，偶尔超过250次/min，尤其是儿童； （2）QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或束支传导阻滞时，QRS波形态异常； （3）P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，P波与QRS波保持 固定关系； （4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

4.心电生理检查 心电生理检查是AVNRT重要的检查方法，在绝大多数病人中可发现房室结快、慢径双径（常见）或多 径路前向传导的证据，即可见特征性的跳跃现象（逐渐缩短心房刺激频率至快径不应期时，心房-希氏 束间期突然延长超过50ms的现象，提示刺激信号从快径转至慢径并下传），随后可出现回波或发生心 动过速。 根据心动过速时心房-希氏束（AH）间期和希氏束-心房（HA）间期的长短以及最早逆传心房激动部 位的不同，将AVNRT分为三型，即慢快型、快慢型、慢慢型，少数病人可合并上述2种或以上类型。

5.治疗——急性发作期 应根据病人基础的心脏状况、既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度进行适当处理，部分病人 常可自行终止。 （1）如病人心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法：病人取仰卧位，双下肢抬高，使 用Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、咽刺激诱导恶心、将面部浸没于冰水内等 方法可使心动过速终止。也可采取颈动脉窦按摩（每次5～10秒，切莫双侧同时按摩，老年人及青 光眼病人慎用）。（2）药物治疗是终止心动过速发作最常用的方法。首选腺苷；腺苷无效时可改静脉注射维拉帕米、 胺碘酮、地尔硫䓬或β受体拮抗剂。 （3）血流动力学不稳定、药物不能转复或控制心动过速者，应进行电复律。 （4）导管消融技术安全和有效，是根治房室结折返性心动过速的首选治疗方案。

（二）房室折返性心动过速

房室折返性心动过速（AVRT）是通过旁道产生的心动过速。 旁道可为单束或多束心肌组织，主要分布在三尖瓣环旁的右心室游离壁、房室瓣环的间隔面和二尖 瓣后瓣对应的左心室游离壁。 最常见的是连接心房和心室之间的旁道，称为房室旁道（accessory atrioventricular pathways），又 称Kent束；少见的旁道包括心房-希氏束旁道（atriohisian tracts pathways）、房室结-心室旁道 （nodoventricular pathways）和希氏束-心室旁道（fasciculoventricular pathways）等，后两者也称 Mahaim束。另约10%的病人存在多条旁道。

• 旁道具有前传（房-室传导）和/或逆传（室-房传导）的电生理特性。 • 当激动通过旁道下传，提前激动心室，窦性心律下可显示预激波（心电图δ波），该旁道称为显性 旁道或显性预激（即心室预激）。当旁道无前向传导功能，只能逆传，窦性心律下无预激波时， 称为隐匿性旁道。 • 当心室预激引发AVRT时称为预激综合征，由Kent束引发的预激综合征称为Wolff-Parkinson-White （WPW）综合征，也称为典型预激综合征，是最多见的一种预激综合征，由其他少见旁道引起者 称为变异型预激综合征。 • 当预激合并房颤（房扑）时，由于旁道传导速度快，过快的心房率可引发极快的心室率；部分旁 道前传不应期短的病人，激动可能全部从旁道下传，心率可超过300次/min，甚至演变为心室颤动。

1.病因 病人大多无其他心脏异常征象。 可于任何年龄经体检心电图或发作心动过速被发现。 少数可见于先天性心血管病如三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、二尖瓣脱垂、各类心肌病等。

2.临床表现 临床表现类似房室结折返性心动过速。症状严重程度取决于心动过速时心率的快慢、持续时间、心 动过速的类型以及基础心脏病情况。 当预激合并房颤（房扑）时可出现黑矇、晕厥等血流动力学不稳定表现，甚至出现阿斯综合征发作。

3.心电图特征——房室折返性心动过速（AVRT） 心电图表现为连续的、快速规则的QRS波群，频率为150～220次/min，未见明确P波，多数QRS波 群形态正常；少数心电图表现为宽大畸形的QRS波群，称之为宽QRS心动过速。 顺向性AVRT通常表现为QRS形态正常的心动过速，此型最常见，占AVRT的90%以上（见下页图）； 逆向型AVRT心电图表现为宽QRS心动过速）。

极少数顺向性AVRT合并束支传导阻滞或室内差异性传导时，也可表现为宽QRS心动过速。 预激合并房颤（房扑）时，激动分别经旁道和经房室结下传，心动过速的QRS形态多变，可表现为 QRS形态正常的心动过速，也可为宽QRS心动过速。

4.心电图特征——心室预激 （1）PR间期短于0.12秒； （2）QRS波群起始部分粗钝（称δ波），终末部分 正常； （3）ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向 相反。根据胸导联QRS波群主波方向，心电图诊断 命名为A型预激和B型预激。 A型预激：胸导QRS主波全部向上； B型预激：V1、V2导联主波向下，V4～V6导联向上。

5.心电生理检查 心电生理检查可明确诊断和旁道定位，并指导经导管消融治疗。

6.治疗 • 顺向型AVRT，可参照房室结折返性心动过速处理。 • 逆向型AVRT，如刺激迷走神经和用腺苷无效，应考虑静脉注射伊布利特、普鲁卡因胺、氟卡尼、 或普罗帕酮。 • 预激伴心房颤动（心房扑动）的病人，终止心动过速首选电复律，或静脉注射伊布利特或普罗帕 酮，不应使用β受体拮抗剂、维拉帕米、地尔硫䓬、洋地黄类药物和胺碘酮，因为这些抗心律失常 药可能抑制房室结传导从而加剧旁道下传，有诱发心室颤动的风险。 • 血流动力学不稳定、药物无法转复或控制心动过速者，应进行电复律。 • 导管消融是根治房室折返性心动过速的首选治疗方法。尤其对于心动过速发作频繁、或伴发心房 颤动或心房扑动的病人，应尽早行导管消融治疗。