慢性心力衰竭

【临床表现】

（一）左心衰竭

以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。 

1.症状 

（1）不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。

（2）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰、痰中带血丝、粉红色泡沫样痰、大咯血。 

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。 

（4）少尿及肾功能损害症状。

2.体征 

（1）肺部湿啰音。 

（2）心脏体征：心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律。 

（3）发绀。

（二）右心衰竭

以体循环淤血为主要表现。

1.症状 

（1）消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。 

（2）劳力性呼吸困难：主要是心排血量下降，缺氧引起，此与左心衰竭肺淤血引起的呼吸困难不同。 

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌：由心排血量减少引起。

2.体征 

（1）水肿：始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。 

（2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性。 

（3）肝大。 

（4）浆膜腔积液。

（5）心脏体征：右心扩大、相对性三尖瓣关闭不全的反流性杂音、舒张期奔马律。

【分期】

【分级】

【辅助检查】

实验室

•脑钠肽：脑钠肽（BNP）、 N-末端B 型利钠肽原（NT- proBNP）。

•肌钙蛋白。

•常规生化：血常规、尿常规、 肝肾功能、血糖、血脂、电 解质、甲状腺激素水平等。

心电图

•无特异性改变。

•完全正常心电图基本可以 排除心衰。

•帮助判断病因、心律失常， 评估器械治疗的适应证。

超声心动图

•诊断和评估心力衰竭最主 要的影像学检查。

•心腔大小、瓣膜结构。 

•收缩功能、舒张功能。 

•负荷超声心动图。

影像学

•X线胸片：鉴别肺部疾 病、反映肺淤血。 

•心脏磁共振。

•冠脉CT血管造影 （CTA）。

•放射性核素检查。

有创检查主要用于危重症病人：

•右心漂浮导管 （Swan-Ganz导管）。

•连续心排血量 （PiCCO）监测。

功能学评估

•6分钟步行试验：简便 易行，用于动态随访。

•心-肺运动试验：评估 心功能、判断心脏移 植、指导运动康复。

【诊断】

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性心力衰竭诊断流程

【鉴别诊断】

肺部疾病：慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺栓塞等。 

其他引起水肿的疾病：肾性水肿、肝性水肿、低蛋白血症、甲状腺功能减退、下肢静脉功能异常等。 

贫血、肥胖、神经肌肉疾病、衰老等：常导致乏力、活动能力减退等非特异症状。 

心包疾病：心包积液、缩窄性心包炎。

【治疗】

（一）一般治疗

1.生活方式管理 （1）病人教育：健康的生活方式、适当的诱因规避、规范的药物服用、自我监测等； （2）体重管理：日常体重监测能简便直观地反映病人体液潴留情况及利尿剂疗效； （3）饮食管理：心力衰竭稳定病人不强调限盐，但对难治性心力衰竭及终末性心力衰竭病人，因存在利尿剂抵抗，适当限盐限水是合理的。 2.休息与活动 急性期或病情不稳定病人应限制体力活动；血流动力学稳定后应该适量运动；建议在心肺功能评估基础上制定个体化、循序渐进的康复运动方案。

（二）病因和诱因治疗

1.治疗病因 （1）存在明确病因者，病因治疗是心衰治疗的关键：如高血压、冠心病、瓣膜病等； （2）病因未明者，应早期积极干预，延缓疾病进展：如扩张型心肌病。 2.管理诱因 抗感染、控制心房颤动（简称房颤）心室率、排查及纠正潜在的甲状腺功能异常、贫血、肾功能不全、电解质紊乱等。

（三）药物治疗

1.利尿剂 有效控制体液潴留的药物。无论何种心力衰竭，只要存在体液潴留都应该应用利尿剂。利尿剂的适量应用至关重要。 （1）袢利尿剂：以呋塞米为代表，作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂。 （2）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪为代表，作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠的重吸收，并因Na⁺-K⁺交换同时降低钾的重吸收，为中效利尿剂。 （3）保钾利尿剂：作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接抑制Na⁺-K⁺交换而具有保钾作用，利尿作用弱。 （4）精氨酸加压素（AVP）受体拮抗剂：通过结合V₂受体减少水的重吸收，不增加排钠，因此可用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭、利尿剂抵抗病人。

2.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂 通过降低心力衰竭病人神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重构。 （1）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）：抑制脑啡肽酶而减少BNP的降解，同时通过缬沙坦阻断AT₁受体； （2）血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）：通过抑制ACE 减少血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，ATⅡ）生成而抑制RAAS； （3）血管紧张素受体抑制剂（angiotensin receptor blockers，ARB）：通过阻断经ACE和非ACE途径产生的ATⅡ与AT₁受体结合发挥阻断RAS的效应。

推荐用于HFrEF和HFmrEF病人； 对于HFpEF病人不作为常规推荐，如合并存在高血压、心肌梗死等适应证时可考虑使用。

副作用主要包括低血压、肾功能恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高、高血钾者慎用。

3.β受体拮抗剂 通过抑制交感神经过度激活，保护心肌细胞，改善心室重构。（1）选择性β₁受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔； （2）非选择性肾上腺素能α₁、β₁和β₂受体拮抗剂卡维地洛。

推荐用于HFrEF和HFmrEF病人；•对于HFpEF病人不建议使用，如合并冠心病、心肌梗死、快速心室率房颤等，可继续使用 •副作用主要包括心动过缓、传导阻滞、低血压等； •使用禁忌证为支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周 围血管疾病（如雷诺病）和重度急性心衰。

4.醛固酮受体拮抗剂 也称为盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）；通过阻断醛固酮效应，抑制心室重构。（1）第一代MRA：螺内酯，醛固酮受体有很强的亲和力，与受体结合竞争性拮抗醛固酮；（2）第二代MRA：依普利酮，选择性醛固酮受体拮抗剂。

•推荐用于各类型症状性慢性心衰病人。 •使用的禁忌证：高血钾和肾功能不全，血钾≥5.0mmol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR） ≤30ml/（min·1.73m²）。 

5.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） 通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖的重吸收，促进尿糖和钠的排泄，降低血糖、减轻容量负荷，同时具有改善能量代谢、改善内皮功能、抑制炎症反应和纤维化等多重作用机制。 

•推荐用于各类型慢性心衰病人。 •副作用主要包括血糖正常的酮症酸中毒、生殖器和软组织感染、低血糖等； •使用的禁忌证：①对该类药物有严重超敏反应史；②严重肾功能不全[达格列净禁用于 eGFR＜25ml/（min·1.73m²），恩格列净禁用于eGFR＜20ml/（min·1.73m²）]、终末期肾 病或透析的患者；③妊娠或哺乳的患者。1型糖尿病、低血压的患者也不建议使用。

6.洋地黄类药物 通过抑制Na⁺-K⁺-ATP酶发挥药理作用 （1）正性肌力作用：促进心肌细胞Ca²⁺-Na⁺交换，升高细胞内Ca²⁺浓度而增强心肌收缩力； （2）电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。

•可用于：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体拮抗剂、MRA和SGLT2i，仍持续有症状 的HFrEF病人，或症状性心力衰竭伴心房颤动快心室率病人。 •禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞病人；（2）心肌梗死急性 期（<24小时），尤其是有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动（房 扑）；（4）梗阻性肥厚型心肌病。

7.伊伐布雷定 选择性特异性窦房结I_f电流抑制剂，减慢窦性心率，延长舒张期，不影响心脏电传导，无负性肌力作用。

•可用于：在使用β受体拮抗剂基础上，仍LVEF≤35%、心功能Ⅱ～Ⅳ级、窦性心律、 HR≥70次/min的慢性心力衰竭病人。 •副作用主要包括：心动过缓、闪光现象。

8.可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂 通过直接刺激sGC，并稳定一氧化氮（NO）与sGC的结合，增强NO-sGC-cGMP信号通路，改善心肌和血管功能。

•可用于：近期发生心力衰竭失代偿、经治疗后病情稳定的症状性LVEF＜45%的心衰病 •副作用主要包括低血压、胃肠道反应等； •收缩压小于90mmHg，或存在症状性低血压，应减量或者停药。eGFR＜15ml/（min·1.73m² ）者禁用。

（四）非药物治疗

1.心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT） （1）已接受最佳药物治疗3个月以上，仍持续存在心力衰竭症状，窦性心律、NYHA分级 Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波呈完全或不完全左束支传导阻滞（LBBB）图形、QRS间期>130ms 的病人； （2）具有普通起搏器植入指征、LVEF≤50%的心衰病人。

2.植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD） （1）LVEF≤35%，优化药物治疗3个月以上，仍NYHAⅡ～Ⅲ级病人； （2）心肌梗死40天以上，LVEF≤30%，药物治疗后NYHAⅠ级病人； （3）HFrEF心脏停搏幸存者或伴血流动力学不稳定持续性室性心律失常病人。

3.左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD） 

4.心脏移植