心律失常概述

【心脏传导系统】

• 窦房结 • 结间束 • 房室结 • 希氏束 • 浦肯野纤维 • 左、右束支 • 重要解剖标志：Koch三角。

【心律失常病因】

遗传性心律失常多为基因突变导致的离子通道异常，使心肌细胞离子流发生异常。常见的遗传心律 失常包括长QT间期综合征、短QT间期综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、早 期复极综合征等，部分心房颤动（如孤立性或家族性房颤）和预激综合征病人也具有基因突变位点。

后天获得性心律失常诱发因素包括生理性和病理性。 1.生理因素 运动、情绪变化等→交感神经兴奋→快速型心律失常； 睡眠等→迷走神经兴奋→缓慢型心律失常。 2.病理因素 分为心脏本身、全身性和其他器官障碍等因素。 • 心脏本身因素：主要为各种器质性心脏病，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血 压性心脏病、心脏瓣膜病等； • 全身性因素：药物毒性作用、各种原因的电解质与酸碱平衡紊乱、神经与体液调节功能失调等； • 心脏外其他器官病变：甲状腺功能亢进症、贫血、重度感染和脑卒中等。

【心律失常分类】

（一）冲动形成异常 1.窦性心律失常 • 窦性心动过速 • 窦性心动过缓 • 窦性心律不齐 • 窦性停搏 • 病态窦房结综合征

2.异位心律 （1）主动性异位心律：①期前收缩（房性、房室交界性、室性）；②阵发性（房性、房室交界性、 房室折返性、室性）与非阵发性心动过速；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。 （2）被动性异位心律：①房性逸搏及房性逸搏心律；②交界性逸搏及交界性逸搏心律；③室性逸 搏及室性逸搏心律。

（二）冲动传导异常 1.生理性 主要为干扰及干扰性房室分离。 2.传导阻滞 • 窦房传导阻滞 • 房内传导阻滞与房间传导阻滞 • 房室传导阻滞（一度、二度和三度房室传导阻滞） • 室内传导阻滞（左束支、右束支和分支传导阻滞） 3.折返与旁路异常传导 房室结折返性心动过速、室内折返性心动过速、伴旁路的房室折返性心动过速、心室预激和短PR 综合征等。

（三）冲动起源异常与冲动传导异常并存

（四）人工心脏起搏参与的心律

【心律失常发生机制】

（一）冲动形成异常 1.自律性异常 • 分为正常节律点的自律性异常和异常节律点形成。 • 引起两种类型心律失常：主动异位心律（期前收缩或自主性心动过速）和被动异位心律（逸搏或 逸搏心律）。 2.触发活动 • 又称后除极，见于儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。 • 包括早期后除极和晚期/延迟后除极，前者发生于动作电位2相或3相，主要与内向钙电流（ⅠCa） 有关；后者发生于动作电位4相，主要与细胞内钙离子浓度增高时的时相性波动有关。

（二）冲动传导异常 1.折返 折返形成与维持的三个必备条件是：折返环路、单向传导阻滞和缓慢传导。 折返包括大折返和微折返。 2.传导阻滞 分为生理性阻滞或干扰现象，以及病理性传导阻滞。 3.异常传导 • 即传导途径异常，可存在一条或多条旁道。 • 房室旁道最常见，少见的旁道包括心房-希氏束、 房室结-心室纤维和分支-心室纤维等。

【心律失常的诊断】

（一）病史 

（二）体格检查 

（三）心电图检查 • 静息心电图：诊断心律失常最重要的无创伤性检查技术。 • 运动心电图：最基本和广泛使用的一种心电图负荷试验。 • 持续心电监测：筛查和诊断心律失常的常用方法，包括动态心电图（Holter）、事件记录器和植 入型心电监测仪等。

（四）经食管心脏电生理检查 • 鉴别室上性心动过速的类型、以及宽QRS室上性心动过速与室性心动过速的甄别。 • 应用电刺激可诱发与终止心动过速，评估窦房结功能、终止药物无效的某些折返性室上性心动 过速。

（五）心腔内电生理检查 • 三个目的：①诊断性应用；②治疗性应用；③判断预后。 • 五个主要适应证：①窦房结功能测定；②房室传导功能与室内传导阻滞；③心动过速；④不明 原因晕厥；⑤诊断性药物试验

（六）三维心脏电生理标测系统 主要包括Carto系统和Ensite系统。 （七）心脏影像学 • 超声心动图：最常用，包括经胸超声心动图（TTE）和心腔内超声心动图（ICE）。 • 心脏磁共振（MRI） 

（八）直立倾斜试验（TTT） • 常用于诊断反复不明原因晕厥、鉴别血管迷走神经性晕厥、直立性低血压和体位性心动过速综 合征等。 

（九）基因检测