窦性心律失常

窦性心律失常 正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60～100次/min。心电图显示窦性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、 aVF导联直立，aVR导联倒置；PR间期为0.12～0.20秒。窦性心律失常是由于窦房结冲动发放频率 的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所导致的心律失常。根据心电图及临床表现分为窦性心动过速、 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞以及病态窦房结综合征。

一、窦性心动过速 

（一）定义 成人窦性心律的频率超过100次/min为窦性心动过速（sinus tachycardia）。

（二）分类

生理性窦性心动过速和不适当窦性心动过速。 1.生理性窦性心动过速 见于健康人、吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时；也可见于某些病理状态，如发热、 甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物时。 2.不适当窦性心动过速 指在静息状态下心率的持续性增快，或心率的增快与生理、情绪激动、病理状态或药物作用无关或不相一致，其发生机制不明，可能与窦房结本身的自律性增强，或自主神经对窦房结的调节异常有关。

（三）治疗 1.窦性心动过速的治疗应针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲亢等。 2.必要时单用或联合应用β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）；如上述药物 无效或不能耐受，可选用窦房结内向电流I f抑制剂伊伐布雷定。

二、窦性心动过缓

（一）定义 成人窦性心律的频率低于60次/min称为窦性心动过缓（sinus bradycardia）。

（二）常见原因 1.窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态。 2.颅内疾病、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退和血管迷走性晕厥等。 3.应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体拮抗剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。 4.窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。

（三）治疗 1.无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。 2.心率过慢，出现心排血量不足症状如头晕、黑矇、乏力，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物， 但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用。 3.心脏起搏治疗。

三、窦性停搏

（一）定义 窦性停搏（sinus pause）或窦性静止是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著 长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。

（二）病因 窦性停搏多见于窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、脑血管意外等病变以及迷走神经张力增 高或颈动脉窦过敏；此外，应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等亦可引起窦性停搏。 

（三）临床表现 过长时间的窦性停搏（＞3秒）且无逸搏发生时，病人可出现黑矇、短暂意识障碍或晕厥，严重者 可发生阿-斯（Adams-Stokes）综合征，甚至死亡。

（四）治疗 治疗可参照病态窦房结综合征。

四、窦房传导阻滞

（一）定义 窦房传导阻滞（sinoatrial block，SAB）指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。

（二）分类 1.理论上SAB可分为三度，由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而通过体表心电图无法确定 一度和三度窦房阻滞的诊断。 2.二度窦房阻滞分为两型：莫氏（Mobitz）Ⅰ型和莫氏Ⅱ型阻滞

• 莫氏（Mobitz）Ⅰ型即文氏（Wenckebach）阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP 间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍。 • 莫氏Ⅱ型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。

（三）治疗 窦房传导阻滞的治疗参见病态窦房结综合征。

五、病态窦房结综合征 

病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退， 产生多种心律失常的综合表现。

【病因】 1.窦房结纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染（布鲁氏 菌病、伤寒）等均可损害窦房结，导致窦房结起搏与窦房传导功能障碍。 2.窦房结动脉供血减少、窦房结周围神经和心房肌的病变亦是SSS的病因。 3.颈动脉窦过敏、脑血管意外、高血钾、迷走神经张力增高、某些抗心律失常药物如洋地黄类药物、 乙酰胆碱等抑制窦房结功能亦可导致窦房结功能障碍，应注意鉴别.

【临床表现】 1.出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑矇、心悸、乏力和运动 耐力下降等。 2.严重者可出现心绞痛、心力衰竭、短暂意识障碍或晕厥，甚至猝死。如有心动过速发作，则可出 现心悸、心绞痛等症状。

【心电图特征】 • 非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（50次/min以下）； • 窦性停搏或窦性静止、窦房传导阻滞； • 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存； • 心动过缓-心动过速综合征，简称慢-快综合征，是指心动过缓与房性快速型心律失常（心房扑动、 心房颤动或房性心动过速）交替发作。

病态窦房结综合征的其他心电图改变为： • 未应用抗心律失常药物的情况下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和/或 一度房室传导阻滞； • 变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著； • 房室交界区性逸搏心律等。

【治疗】 1.无心动过缓相关的症状，不必治疗。有症状的病态窦房结综合征，应接受起搏器治疗。 2.慢-快综合征病人发作心动过速，单独应用抗心动过速药物治疗可能会加重心动过缓，通常需在接 受起搏治疗后才能使用此类药物。 3.部分慢-快综合征在快速型心律失常得到矫正后（如导管消融房颤），其缓慢型心律失常（包括窦 性停搏、窦性心动过缓）及其症状可减轻甚至消失，部分病人可能无需安装永久起搏器。 4.慢-快综合征病人合并心房扑动或心房颤动使血栓栓塞发生率增高，应考虑抗栓治疗。