室性心律失常

一、室性期前收缩 

（一）定义

室性期前收缩（premature ventricular beat）也称室性早搏，简称室早，是一种最常见的心律失常，指 希氏束以下部位心室兴奋灶提前除极而产生的过早搏动。

（二）治疗

• 无器质性心脏病一般无需治疗。 • 若病人症状明显，治疗以消除症状为目的；避免诱发因素，如吸烟、咖啡/茶、焦虑及应激等。 • 也可选择β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、普罗帕酮等，联合使用中成药如稳心颗粒、 参松养心胶囊等亦具有减少期前收缩和减轻症状的作用。 • 器质性心脏病合并心功能不全者，原则上只处理心脏本身疾病。 • 若症状明显，可选用β受体拮抗剂以及胺碘酮治疗。 • 急性心肌缺血合并室早病人，首选再灌注治疗。 • 如实施再灌注治疗前已出现频发室早、多源性室早，可应用β受体拮抗剂。 • 起源于右心室流出道或左心室后间隔的频发室性期前收缩，若病人症状明显，抗心律失常药物疗效 不佳，或不能耐受药物治疗，且无明显器质性心脏病，可考虑导管消融治疗。

二、室性心动过速

（一）定义 

室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）简称室速，是起源于希氏束以下的特殊传导系统或者 心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏。及时正确地判断和治疗室速具有非常重要的临床意义。

（二）病因 

室速常发生于各种器质性心脏病病人。最常见为冠心病，其次是心肌病、心力衰竭、瓣膜性心脏病 等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、洋地黄中毒等。室速偶可发生在无器质性心脏病者，称 为特发性室速，其多起源于右心室流出道（右室特发性室速）、左心室间隔部（左室特发性室速） 和主动脉窦部。少部分室速与遗传因素有关，又称为离子通道病，如长QT间期综合征、Brugada综合征等。

（三）治疗

1.终止室速发作 无显著血流动力学障碍的室速，可选用胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因胺静脉注射终止室速。如药物 无效或发生血流动力学障碍，应迅速施行直流电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应 给予药物治疗。2.预防复发 • 应努力寻找和治疗诱发与维持室速的可逆性因素。 • 急性心肌缺血合并室速的病人，首选冠脉血运重建，也可应用β受体拮抗剂预防室性心律失常。 急性心肌梗死（AMI）48小时后发生的非可逆原因导致的心室颤动或血流动力学不稳定的室速 病人，可植入心律转复除颤器（ICD）治疗。 • ICD植入治疗可应用于持续性多形性室速及遗传性心律失常综合征病人。药物治疗后仍反复发作 单形性室速或ICD植入后反复电击的病人可考虑导管消融治疗。

（四）特殊类型的室性心动过速

1.尖端扭转型室性心动过速（torsades de pointes，TdP） • 病因可为电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症）、抗心律失常药物（如Ⅰa类或Ⅲ类）、吩噻嗪和 三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓（特别是三度房室传导阻滞）等，部分病人也可为先天性 。 • 应努力寻找和去除导致QT间期延长的获得性的病因，停用明确或可能诱发TdP的药物。 • 首先给予静脉注射镁盐。Ⅰa类或Ⅲ类药物可使QT间期更加延长，故不宜应用。

2.加速性室性自主心律（accelerated idioventricular rhythm） • 常发生于器质性心脏病病人，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋 地黄中毒。发作短暂或间歇发生，病人一般无症状，亦不影响预后，通常无需抗心律失常治疗。 

3.特发性室性心动过速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT） • 右室流出道室速（right ventricular outflow tract，RVOT）是最常见的特发性室速。 • 阵发性室速多由运动或压力、应激等因素诱发，可使用β受体拮抗剂、维拉帕米、普罗帕酮抑制 发作，大多数病人预后良好。对于有症状病人，可选择导管消融。

三、心室扑动与心室颤动

（一）定义 心室扑动与心室颤动（ventricular flutter and ventricular fibrillation）简称室扑和室颤，为致死性心律 失常。最常见于冠心病和各种疾病的终末期。此外，抗心律失常药物，特别是引起QT间期延长与 尖端扭转的药物、以及严重缺氧缺血、预激综合征合并房颤时极快的心室率、电击伤等亦可引起。

（二）临床表现 • 室扑和室颤可导致头晕，紧接着意识丧失、抽搐、呼吸暂停甚至死亡。 • 发作时心室激动程序打乱，心室肌快而微弱地规则或不规则活动，严重影响心室的排血功能， 导致心室无排血，心音和脉搏消失，血压测不出，心脑等器官和外周组织血液灌注停止。 • 心房可以以独立的节律或随心室颤动频率持续跳动一段时间。最终，心脏的电活动停止。

（三）治疗 参照本篇“心脏骤停与心脏性猝死”。