动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（atherosclerosis）的特点是受累 动脉的病变从内膜开始，先后有脂质积聚、纤 维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐 退变和钙化，在此基础上继发斑块内出血、斑 块破裂及局部血栓形成。现代细胞和分子生物 学技术显示动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游 移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤 维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；细胞内、 外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂 质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。

【病因和危险因素】

本病病因尚未完全确定。研究表明本病是多因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素 （risk factor）。主要的危险因素如下： 1.年龄、性别 2.血脂异常 3.高血压病 4.吸烟 5.糖尿病和糖耐量异常 6.肥胖 7.家族史 8.其他 ①A型性格者；②口服避孕药；③饮食习惯。

【发病机制】

1.脂质浸润学说 2.内皮损伤反应学说 3.血小板聚集和血栓形成假说 4.平滑肌细胞克隆学说 5.炎症学说

【病理解剖和病理生理】 

美国心脏病学会根据动脉 粥样硬化病变发展过程将 其细分为6型： • Ⅰ型：脂质点。 • Ⅱ型：脂质条纹。 • Ⅲ型：斑块前期。 • Ⅳ型：粥样斑块。 • Ⅴ型：纤维粥样斑块。 • Ⅵ型：复合病变。

从临床的角度来看，动脉粥样硬化的斑块基本上可分为两类： • 稳定型即纤维帽较厚而脂质池较小的斑块。 • 不稳定型（又称为易损型）斑块，其纤维帽较薄，脂质池较大易于破裂

【临床表现】

1.主动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化大多数无特异性症状。主动脉广泛粥样硬化病变可出现主动脉弹性降低的相关表现： 如收缩期血压升高、脉压增大等。X线检查可见主动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质 沉着阴影。

2.冠状动脉粥样硬化

3.颅脑动脉粥样硬化 颅脑动脉粥样硬化最常侵犯颈内动脉、基底动脉 和椎动脉。颈内动脉入脑处为好发区，病变多集 中在血管分叉处。粥样斑块造成血管狭窄、脑供 血不足或局部血栓形成或斑块破裂、碎片脱落造 成脑梗死等脑血管意外；长期慢性脑缺血造成脑 萎缩时，可发展为血管性痴呆。

4.肾动脉粥样硬化

肾动脉粥样硬化可引起顽固性 高血压。年龄在55岁以上而突 然发生高血压者，应考虑本病 的可能。如发生肾动脉血栓形 成可引起肾区疼痛、少尿和发 热等。长期肾脏缺血可致肾萎 缩并发展为肾衰竭。

5.肠系膜动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时有剧烈腹 痛、腹胀和发热。肠壁坏死时可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。

6.四肢动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化以下肢动脉较多见。 由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木 和典型的间歇性跛行，即行走时发生 腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后 消失，再走时又出现；严重者可持续 性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏 动减弱或消失。如动脉完全闭塞时可 产生坏疽。

【实验室检查】

1.脂质代谢异常，主要表现为血总胆固醇（TC）增高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高、高密 度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、甘油三酯（TG）增高、载脂蛋白A（apo A）降低、载脂蛋白B （apo B）和脂蛋白（a）［Lp（a）］增高。 2.X线检查可发现前述主动脉粥样硬化的表现。 3.选择性动脉造影可显示管腔狭窄或动脉瘤样病变，以及病变的所在部位、范围和程度，有助于确 定介入或外科治疗的适应证和选择手术方式。 4.多普勒超声检查有助于判断动脉的血流情况和血管病变。5.心电图检查、超声心动图检查、放射性核素心脏检查和负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠 状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化最直接的方法。 6.CT血管造影（CTA）和磁共振显像血管造影（MRA）可无创显像动脉粥样硬化病变。 7.血管内超声显像是辅助血管内介入治疗的腔内检查方法。

【诊断和鉴别诊断】 

1.诊断 本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时诊断并不困难，但早期诊断很不容易。年长病人如 检查发现血脂异常，X线、超声及动脉造影发现血管狭窄性或扩张性病变，应首先考虑诊断本病。

2.鉴别诊断 主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤相鉴 别；冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死，需与冠状动脉其他病变所引起者相鉴别；脑动脉 粥样硬化所引起的脑血管意外，需与其他原因引起的脑血管意外相鉴别；肾动脉粥样硬化所引起的 高血压，需与其他原因的高血压相鉴别；肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别；四肢动脉粥样硬化所 产生的症状需与其他病因的动脉病变所引起者鉴别。

【预后】 

本病预后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同。病变涉 及心、脑、肾等重要脏器动脉则预后不良。

【防治】

1.一般防治措施 （1）积极控制与本病有关的一些危险因素：包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖症等。 （2）合理的膳食：控制膳食总热量，以维持正常体重为度。 （3）适当的体力劳动和体育活动。 （4）合理安排工作和生活。避免过度劳累和情绪激动。注意劳逸结合，保证充分睡眠。 （5）提倡戒烟限酒。

2.药物治疗 （1）调整血脂药物，血脂异常的病人，应首选降低TC和LDL-C为主的他汀类调脂药，其他还包括 贝特类、依折麦布和前蛋白转化酶枯草溶菌素9型（PCSK9）抑制剂等。 （2）抗血小板药物：抗血小板黏附和聚集的药物。 （3）溶栓药物和抗凝药物。 （4）改善心脏重构和预后的药物：如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等。 （5）针对缺血症状的相应治疗：如心绞痛时应用血管扩张剂（硝酸酯类等）及β受体拮抗剂等。

3.介入和外科手术治疗 对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行血运重建或旁路移植手术，以恢复 动脉的供血。包括经皮球囊扩张术、支架植入术、腔内旋磨术等多种介入治疗，对新鲜的血栓也可 采用导管进行抽吸。目前应用最多的是经皮腔内球囊扩张术和支架植入术。