2025震撼发布！美国超声心动图学会（ASE）：

成人右心超声评估指南，聚焦肺高压特殊考量 Part2

Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertensiont

文案：宋弯弯

排版设计：张慜歆

指导、审核：周建良、王霜

往期回顾：2025年震撼发布首期解读！美国超声心动图学会提出：成人右心超声评估指南，聚焦肺高压特殊考量

笔者将结合临床工作，分为5个部分：

Part 1 右心结构定性及定量评估

Part 2 右心功能评估（含血流动力学）

Part 3 PH的右心重塑

Part 4 TV及PV

Part 5 超声成像技术在PH筛查、早发现、检测、监测疗效、预测临床应用及未来方向

右心功能评估（含血流动力学）

图2. A4Ch分别聚焦RA、RV切面对右心功能进行全面评估。将探头置于心尖，并旋转，直到获得最大RV切面。为确保RV心尖不被缩短，通常探头须位于更外侧且朝RV向上倾斜，LVOT或CS不在切面，全心动周期可见RV和游离壁。为了获得RA聚焦的切面，从RV聚焦的心尖四腔切面开始，将探头向上和内侧（胸骨侧）倾斜，最大限度地显示整个RA。调节深度、聚焦和增益，以增强心内膜边界和优化图像质量。

表1 右心结构和功能推荐的参考值范围（截取右心功能部分参数，表1完结）

①RA应变及排空功能

关键点

建议

RA应变从RA聚焦的A4Ch切面，从TV环外侧追踪到房间隔侧。除外小叶和环之间的区域，追踪RA心内膜，同时不含IVC、SVC和RAA。应注意避免切面缩短RA，这可能会高估应变值。RA曲线提供了储存应变（心室收缩期全身静脉回流）、导管应变（促进舒张早期的心室血流）和升压应变（心房收缩）测量。

RA的功能可以通过被动、主动和总输出量来评估。被动排空功能受心房舒张、心室顺应性和硬度的影响。

被动输出功能=(收缩末期RA容积)-(Pre-A RA容积)/(收缩末期RA容积)

主动输出功能受心房收缩力影响=(Pre-A RA容积)-(舒张末期RA容积)/(Pre-A RA容积)

总输出功能=(收缩末期RA容积)-(舒张末期RA容积)/(收缩末期RA容积)。

②TAPSE（三尖瓣环收缩位移）

关键点

建议

TAPSE通过M型测量收缩期RVFW基底部的最大心尖偏移。为确保M型取样线在整个心脏周期中与TV外侧环和RV心尖相交，并与聚焦RV的A4Ch切面的环状运动保持平行。彩色多普勒也可用于提高TAPSE质量和测量精度。TAPSE也可以通过STE和TDI成像技术获得。组织运动环位移（TMAD）是指TV外侧环的最大收缩位移。TMAD TDI使用TDI测量TV环的组织运动的峰值速度（S'）。TMAD _STE跟踪峰值环形位移。

③TDI S’速度

关键点

建议

聚焦RV的A4Ch切面，沿着TV外侧环放置在RVFW基底部的TDI的4mm取样容积。该测量与角度相关，收缩轴和声束间的最大角度应<20°。TDI S’的速度定义为基以上线（红点）的峰值收缩速度。

④FAC（面积变化分数）

关键点

建议

FAC测量RV面积变化百分比：RV舒张末期(A)和收缩末期(B)心内膜从RVFW到外侧心尖，然后沿IVS到TV内侧环之间面积。乳头肌、肌小梁和调节束均包括在腔内。

3DE RVEF，通过RVEDV和RVESV获得，使用专门的软件，提供了RV收缩功能的几何无偏性评估。准确的测量需要人工勾画舒张末期和收缩期末期内膜面，包含调节束和肌小梁。3DE测量依赖于整个心周期内从聚焦RV的A4Ch对整个RV的充分2DE可视化。配合屏气以消除人工拼接影响。

⑤RVOT VTI（速度-时间积分）和AccT（加速度时间）

关键点

重点

RVOT VTI(cm)可用于评估RV的SV和CO：SV=[(πr²)×VTI_RVOT]，CO=[(SV×HR)/1000]，PW多普勒取样容积置于RVOT内、靠近PV。在正常受试者(A)中，PW多普勒轮廓为平滑的圆顶状信号，峰值速度出现在收缩期中期，与肺血管床的高顺应性和低阻力相一致。随着后负荷逐渐增加，PW多普勒速度形状发生变化，趋近三角形。RVOT AccT先缩短，峰值速度出现在收缩期早期到中期的(B)。PW多普勒信号（W征）也可能存在收缩期中期切迹(C)，这与肺血管阻抗升高和顺应性降低有关。在晚期PH和RV衰竭时，PW多普勒信号会减弱和逆转，并出现陡峭和快速的AccT，提示RVOT和近端PA压力快速平衡(D)。

RVOT AccT是从PSAX PA分叉切面，呼气末时靠近PV的PW取样线获得，从血流开始到肺血流速度峰值。RVOT AccT表示从血流开始到峰值速度的持续时间，由于血管阻抗增加而缩短。

⑥RV dP/dt（瞬时压力速率随时间上升的比值）

关键点

重点

RV dP/dt表示压力随时间变化的瞬时上升速率，并可作为RV整体收缩力的替代物。在200 mm/s的扫描速度下，利用TR包络线的CW多普勒信号（红线）的上升侧进行估计，并测量TR速度从1 m/s增加到2 m/s所需的时间窗。

⑦RV MPI（心肌做功指数，又称Tei指数）

关键点

重点

RV MPI（Tei 指数）是一种衡量整体RV性能的指标，可以使用跨RVOT的PW方法或TDI方法进行测量。RV MPI值越高，常表示RV功能受损，而较低的值则表示功能越好。RV MPI = (TCO-ET)/ET；PW法将PW取样线从PSAX PA分叉切面中穿过RVOT。射血时间（ET）定义为从开始到停止流动的时间。TV关闭伊始（TCO）是由PW通过测量经TV A峰结束到E峰开始之间的时间间隔而得出的。TCO也可以通过测量TR射流的持续时间，从CW多普勒中获得，这种方法很少用于评估心脏总时间间隔。由于这些测量数据来自不同的成像平面和心动周期，因此获取具有相似R-R间隔的心跳数对于提高准确性非常重要。

聚焦RV的A4Ch切面，TDI取样线置于TV外侧环。每个时间间隔都是由一个心动周期测量。ET被定义为S’速度的开始和停止之间的时间窗。TCO是通过测量TDI a’速度结束到e’速度开始之间的时间窗。

⑧RV纵向收缩应变（RVLSS）

关键点

重点

6段RVGLS和3段RVFWS（% ）：RVLSS可以通过彩色编码的TDI成像和STE技术进行评估。与TDI相比，STE的角度依赖性较小，且具有更好的重复性。STE从聚焦RV的A4Ch切面测量整体和区域应变，确保在整个心周期中整个RV的充分可视化。最佳的时间分辨率范围在50-90帧/秒。通常，RVGLS是指室间隔和RVFW6段的平均应变，3节段RVFWS是指仅基底段、中间段和心尖段RVFW节段应变。RVFWS通常被认为是对RV更准确的功能测量方法，因为它将RV的收缩力与LV收缩力的影响分开。

①RAP（右房压）

关键点

建议

②RVSP（右心室收缩压）

关键点

建议

③PAEDP（肺动脉舒张末期压）

关键点

建议

PAEDP是利用舒张期PR速度，使用修正的伯努利方程，并将此值添加到RAP估计。

④mPAP（平均肺动脉压）

关键点

建议

⑤PVR（ 肺血管阻力）

关键点

建议

⑥PCWP（肺毛细血管楔压）

关键点

建议

⑦基于多普勒的技术的局限性

表5：无创血流动力学评估有其固有的局限性

关键点

建议

表6：RV舒张功能障碍相关情况：急性缺氧、衰老、淀粉样变性、抗磷脂抗体综合征、主动脉瓣反流和狭窄、致心律失常性右心室心肌病、Behcet’s血管炎(白塞病)、β-地中海贫血、心脏移植、心肌病、Chagas病(美洲锥虫病)、慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病、先天性矫正型大动脉转位、囊性纤维化、糖尿病、原发性高血压、肝肺综合征、甲状腺功能减退、二尖瓣反流、心肌梗死、因左前降支冠状动脉病变所致心肌梗死、由右冠状动脉(近心段)病变引起的心肌梗死或缺血、PAH、肺栓塞、肺动脉瓣狭窄、手术方式修复法洛四联症、手术修复大动脉转位、肾移植、类风湿关节炎、吸烟、MPA和分支动脉狭窄、系统性硬化(硬皮病)。