2025震撼发布！美国超声心动图学会（ASE）：

成人右心超声评估指南，聚焦肺高压特殊考量 Part 5

Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults and Special Considerations in Pulmonary Hypertensiont

文案：宋弯弯

排版设计：张慜歆

指导、审核：周建良、王霜

往期回顾：2025年震撼发布首期解读！美国超声心动图学会提出：成人右心超声评估指南，聚焦肺高压特殊考量

笔者将结合临床工作，分为5个部分：

Part 1 右心结构定性及定量评估

Part 2 右心功能评估（含血流动力学）

Part 3 PH的右心重塑

Part 4 TV及PV

Part 5 超声成像技术在PH筛查、早发现、检测、监测疗效、预测临床应用及未来方向

最近的研究明确了以PVD和PH为基础病因的右心表现预后重要性。超声心动图测量与临床结果的相关性受到许多因素的影响，包括年龄、性别、是否合并心血管疾病、PH持续时间、病因和严重程度。

超声评估的血流动力学对于预测PH至关重要，多项研究将肺压异常与不良临床结果联系起来。然而，既往研究通常包括普遍的PH、不同程度的右心重构、严重瓣膜疾病，并且经常缺乏侵入性验证。此外，mPAP、RVSP和PASP等参数受到CO、PCWP和PVR影响，与PVR相比，这限制了它们作为PVD严重程度指标的特异性。虽然这些发现强调，没有单一的血流动力学参数可以准确预测PH，但单独的TR分级，并结合他超声心动图参数可提高诊断的准确性。

一些研究已经评估了RV舒张功能障碍对PH的临床影响，包括存在舒张功能障碍、TV E/e'升高和异常的充盈模式。RV舒张功能障碍与PH患者体能下降相关，并可预测毛细血管前和毛细血管后PH发病率和死亡率。RV舒张充盈模式也反映了治疗反应性，并可明显提高PAH定向治疗机构转运。虽然TV E/e’值在人群水平上与RAP有合理的关系，但其在个体水平上的预后价值有限，特别是在房性心律失常或TV病变的患者中。此外，三尖瓣E/e'值尚未在广泛的RAP中得到验证。

PH中心包积液提示疾病晚期和预后不良，通常是由于RAP升高和右心力衰竭，导致全身静脉压增加和心包腔积液。心包积液的存在被纳入PH预后评分，反映了与疾病进展和不良临床结果的强相关性。

右心适应的超声心动图参数提供了显著的预后见解。最近一项meta分析显示，RA面积和面积指数都能预测PH发病率，每增加1cm²、风险增加6%。STE评估RA应变也可以为了解RV舒张末压和不良重构提供见解，同时显示了毛细血管前PH独立预测价值。RA应变虽然是右心性能的重要标志，但缺乏标准化的参考值、显著变异性，即使在健康人群中也是如此。RA作为RV舒张功能的关键指标，起着关键作用，为了解慢性压力-容积变化和适应性心室反应提供了见解。RV舒张功能障碍的存在对PH具有重要的临床意义，可作为毛细血管前和毛细血管后PH发病率和死亡率的预测因子。

在PAH中，界值如舒张末期RV基底径> 5.5cm、心室中部> 5.0 cm、RVEDA指数 >21cm²/m²及RVESA指数> 17 cm²/m²与1年生存率降低相关。多项研究强调了RV功能参数的重要性，包括TAPSE、TDI S'、MPI和FAC，通过评估和量化右心适应的程度来预测肺高压。STE评估的RV功能参数可能减少传统指标如TDI S'速度和TAPSE的角度依赖性。此外，STE参数可以预测毛细血管前、后PH亚型的发病率、死亡率和疗效。

RVFWS＜-13.5%与PAH患者的死亡率增加相关。然而，在毛细血管前及和后型PH中，即使RVFWS＞|-20%|（即低于阴性）也与死亡率增加有关，强调了RVFWS在不同形式PH中的预后价值。

较为新兴的技术，如3DE评估RV容积和RVEF，可以通过改善右心的可视化，降低2DE技术固有几何假设，提高容积测量精度，来提高PH的预测能力。无论使用哪些具体的超声心动图参数，与单一评估相比，这些参数的连续变化都提高了预测能力。

综合超声心动图测量可以评估RV对不同后负荷的收缩反应，可能比任何右心功能或血流动力学的单一测量都更能预测不良事件。人们提出了各种超声心动图参数来近似RV-PA耦联，一些研究表明FAC/PASP和RVFWS/PASP可能优于TAPSE/PASP的预测值。ESC/ERS指南建议TAPSE/PASP <0.36mm/mmHg提示PH，比值<0.19mm/mmHg表明1年的死亡风险>20%。在毛细血管前、后型PH中，即使TAPSE/PASP比值轻微降低，死亡风险也会增加37%。ERS/ESC指南中的其他与1年死亡率增加相关的重要指标包括RA面积> 26 cm²和有无中量心包积液。

异常的右心成像参数应提示侵入性血流动力学评估和升级治疗机构。ESC/ERS指南建议在诊断和随访时，将PH分为低、中和高概率三类，风险分层结合了临床、功能、心脏性能和血流动力学参数，在治疗效果不佳时，则指导治疗或治疗升级。超声心动图是许多风险评分的关键特征，包括评估RA大小、RV功能、无创血流动力学评估和心包积液。最近的研究也定义了PAH中右心指标的最小可检测差异，来量化治疗效果。虽然影像学参数的改善是靶向治疗的一个关键目标，但随着时间变化趋势比任何单一的测量都更具有临床相关性。超声心动图通常每年进行一次，但在开始泵注治疗时可能会复查更频。表10显示了确诊PH患者推荐的关键超声心动图参数。

表10 关键超声心动图成像参数建议

多模态心脏成像提高了PH的诊断分类，每种技术都为全面评估潜在病因提供了独特的见解。

CMR已成为评估右心结构和功能的金标准，因为它具有高空间、时间分辨率，灵活的成像平面、不受声窗的影响，且不暴露有害电离辐射的高信噪比。标准CMR数据集允许在单次检查中评估心室容积、功能、SV、心室质量、心肌灌注、瓣膜和血流量。CMR成像对于评估与先天性心脏病(浸润性心肌病)和自身免疫性疾病相关的PH意义重大。在PH中，SV减少和RV扩大可在临床明显右心衰之前观察到。PAH患者在CMR上可以看到RV灌注减少、MPA扩张和不良右心重构，并与血流动力学严重程度相关，尽管由于部分容积效应，RVWT和延迟增强的评估可能具有挑战性。因长轴CMR评估的RV容积具有高重复性和低观察者间变异性，所以在监测PH疗效时，RV容积是一关键参考指标。CMR也是心肌组织特征的有效成像方式，通过注射钆剂可以详细了解心肌组成的结构异常。在PH中，RV插入部的晚期钆增强提示组织纤维化和心肌压力增加。晚期钆增强的程度可以预测PH临床病情恶化的时间，但不能预测死亡率。

胸部CT是PH诊断的标准组成部分，具有多项关键优势，包括评估间质性和实质性肺病、量化肺纤维化以及检测不良肺血管重塑。胸部CT还可精确测量MPA，计算与升主动脉直径比值，这些参数与PH严重程度相关。双能量CT是一种最近的进展，它在注射碘造影剂后可显示肺血管的两种不同能量水平的CT血管增强影像。肺血管由于衰减特性的差异而更加清晰可见，这有助于诊断和评估慢性血栓栓塞性PH，可能成为通气/灌注扫描的替代检查。最近，计算和机器学习算法的进步已被用于识别CT上的肺血管形态特征，揭示了PAH患者小肺动脉的远端剪切。

PET(正电子发射断层扫描)在评估PH中扮演着新兴角色。最常用的PET示踪剂是2-脱氧-2-[¹⁸F]氟脱氧葡萄糖（FDG），用于观察葡萄糖代谢和细胞活动异常。在PH中，细胞代谢从主要的脂肪酸氧化转向增加的糖酵解，作为适应机制以应对因后负荷增加而产生的更高能量需求。通过检测心肌细胞的糖酵解，可以在PH患者的RV观察到FDG摄取增加，这与血流动力学严重程度、临床恶化时间和死亡率有关。量化FDG摄取的程度作为有效治疗终点评估，并根据代谢反应制定管理策略。

因能综合解剖学、功能和代谢数据，融合成像在PH中的应用更为广泛，可提高诊断准确性和疗效监测，PH中最常用的两种融合成像技术是CMR/PET和PET/CT。CMR/PET可以对受损的心肌糖酵解进行分子成像，同时进行右心结构成像。RV心肌中FDG摄取增加和CMR测量的RVEF减少，可识别出临床恶化或死亡风险最高的PAH患者。由于成本和可用性，PET/CT通常不用于常规临床实践中评估PH，但这是一个活跃的研究领域。PET/CT可能有助于识别血管炎症和评估受损的冠状动脉血流储备，其可能阐明特定人群中导致PH的潜在机制。

尽管通过改进筛查和早期检测，在PH治疗方面取得了进展，但PH仍与不可接受的高发病率和死亡率相关。超声心动图评估的RV形态和功能，提供了关键的预后信息，进一步巩固了其作为重要临床工具的地位。新兴的临床技术如3DE和STE提供了全面心室水平收缩和舒张功能的量化、精细的瓣膜评估以及不同人群中的年龄、性别特异性阈值。将这些方法融合到常规临床评估中，=可以提高诊断准确性并实现个性化的管理策略。然而，前期PH的多模态评估受到成本、可用性和将不同的成像指标整合到一个连贯的诊断和预后框架中的复杂性的限制。

此外，没有一个单一的参数能够全面反映整个PVD范围内的右心功能。未来的研究应优先对相关超声心动图参数优化，强调定量测量并利用自动软件包。这里迫切需要通过机器学习和人工智能来识别最有效的超声心动图变量，以增强风险分层。一种个性化方法，专注于关键变量并结合“右心综合评分”，可以通过解决个体右心适应性的差异性和识别中危组来改善风险分层。最后，结合右心结构、功能和心肺血流动力学的详细评估的综合多参数方法可能比任何单一超声心动图特征更能有效地诊断和预测PH。图5展示了一种高收益且临床适用的PH诊断算法。

图5 基于超声心动图的诊断算法筛选疑似PH患者